姓名:李某,性别:男,年龄:55岁。
初诊:就诊日期:2023年10月5日。主诉:反复胸闷痛1年,加重1周。现病史:患者近1年来常感胸闷痛,劳累后明显,伴少气懒言、神疲乏力、痰多体胖、头晕多寐、身体困重、大便黏腻不爽。舌苔厚腻,脉滑。心电图提示:ST段压低,T波低平。中医诊断:胸痹(心脾气虚痰浊闭阻证)。治法:益气通阳,豁痰开结。方药:加减益气通络胶囊2号。蜜栝楼18g,法半夏18g,薤白20g,降香8g,地龙10g,香附10g,酒川芎18g,僵蚕6g,黄芪30g。7剂,水煎服,每日1剂,分两次温服。
二诊:就诊日期:2023年10月12日。患者自述胸闷痛症状有所减轻,气短、乏力感稍有缓解,但仍觉痰多、身体困重。舌苔厚腻,脉滑。调整方药:上方加炒山药20g、炒白术15g、白扁豆15g,以增强健脾利湿、助运化之力。7剂,煎服法同前。
三诊:就诊日期:2023年10月19日。胸闷痛明显减轻,气短、乏力症状改善,痰多、身体困重等症状亦减轻,舌苔变薄,脉滑。予加减益气通络胶囊2号制成丸剂,长期服用以巩固疗效。
按语:此患者属心脾气痰浊闭阻证,胸阳不振,痰浊阻滞心脉,发为胸痹。加减益气通络胶囊2号中黄芪、蜜栝楼、薤白等药益气通阳、豁痰开结。二诊加健脾之品,以治生痰之源,体现治病求本原则。三诊症状缓解后制成丸剂巩固,符合中医治疗慢性病的特点。
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